羊水量异常的症状，诊断及治疗方法

正常妊娠时羊水的产生与吸收处于动态平衡中。任何引起羊水产生与吸收失衡的因素均可造成羊水过多或过少的病理状态。

一、羊水过多

　　妊娠期间，羊水量超过2000ml者称羊水过多（polyhydramnios）。发生率为0.5％～l.6％。 　　如羊水量增加缓慢，数周内形成羊水过多者，往往症状轻微，称慢性羊水过多；若羊水在数日内迅速增加，压迫症状严重，称为急性羊水过多。

病因

　　约1／3羊水过多的病因不明，但多数重度羊水过多可能与胎儿畸形及妊娠合并症、并发症有关。　1.胎儿畸形羊水过多孕妇中，18％～40％合并胎儿畸形。以神经管缺陷性疾病最常见，约占50％，其中主要为开放性神经管畸形。当无脑儿、显性脊柱裂时，脑脊膜暴露，脉络膜组织增生，渗出增加，以及中枢性吞咽障碍加上抗利尿激素缺乏等，使羊水形成过多，回流减少；食管、十二指肠闭锁，使胎儿吞咽羊水障碍，引起羊水过多。 　　2.染色体异常 l8一三体、21一三体、l3一三体胎儿可出现胎儿吞咽羊水障碍，引起羊水过多。 　　3.双胎妊娠约l0％的双胎妊娠合并羊水过多，是单胎妊娠的10倍以上。单卵单绒毛膜双羊膜囊时，两个胎盘动静脉吻合，易并发双胎输血综合征，受血儿循环血量增多、胎儿尿量增加，引起羊水过多。 　　4.妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠与母体高血糖致胎儿血糖增高，产生渗透性利尿，以及胎盘胎膜渗出增加有关。 　　5.胎儿水肿羊水过多与胎儿免疫性水肿（母儿血型不合溶血）及非免疫性水肿（多由宫内感染引起）有关。 　　6.特发性羊水过多约占30％，不合并孕妇、胎儿及胎盘异常。原因不明。

对母儿影响

　　1.对孕妇的影响急性羊水过多引起明显的压迫症状，妊娠期高血压疾病的发病风险明显增加，是正常妊娠的3倍。由于子宫肌纤维伸展过度，可致宫缩乏力、产程延长及产后出血增加；若突然破膜可使宫腔内压力骤然降低，导致胎盘早剥、休克。此外，并发胎膜早破、早产的可能性增加。 　　2.对胎儿的影响常并发胎位异常、脐带脱垂、胎儿窘迫及因早产引起的新生儿发育不成熟。加上羊水过多常合并胎儿畸形，故羊水过多者围生儿病死率明显增高，约为正常妊娠的7倍。

临床表现

　　1.急性羊水过多多在妊娠20～24周发病，羊水骤然增多，数日内子宫明显增大。患者感腹部胀痛、腰酸、行动不便，因横膈抬高引起呼吸困难、甚至发绀，不能平卧。检查可见腹部高度膨隆、皮肤张力大、变薄，腹壁下静脉扩张、可伴外阴部静脉曲张及水肿；子宫大于妊娠月份、张力大，胎位检查不清、胎心音遥远或听不清。 　　2.慢性羊水过多常发生在妊娠28～32周。羊水在数周内缓慢增多，出现较轻微的压迫症状或无症状，仅腹部增大较快。检查见子宫张力大、子宫大小超过停经月份，液体震颤感明显，胎位尚可查清或不清、胎心音较遥远或听不清。

诊断

　　根据l临床症状及体征诊断并不困难。但常需采用下列辅助检查，估计羊水量及羊水过多的原因。　1.B型超声检查 为羊水过多的主要辅助检查方法。目前，临床广泛应用的有两种标准：一种是以脐横线与腹白线为标志，将腹部分为四个象限，各象限最大羊水暗区垂直径之和为羊水指数（amniotic fluid index，AFI）。国内资料羊水指数>18cm可诊断为羊水过多；另一种是以 　　羊水最大池深度（maximum vertical pocket depth，MVP或amniotic fluid volume，AFV）>7cm为诊断标准，MVP8～llcm为轻度羊水过多，l2～15cm为中度羊水过多，≥16cm为重度羊水过多。B型超声检查还可了解胎儿结构畸形如无脑儿、显性脊柱裂、胎儿水肿及双胎等。 　　2.其他（1）羊水甲胎蛋白测定（AFP）：开放性神经管缺陷时，羊水中AFP明显增高，超过同期正常妊娠平均值加3个标准差以上。 　　（2）孕妇血糖检查：尤其慢性羊水过多者，应排除糖尿病。 　　（3）孕妇血型检查：如胎儿水肿者应检查孕妇Rh、AB0血型，排除母儿血型不合溶血引起的胎儿水肿。 　　（4）胎儿染色体检查：羊水细胞培养或采集胎儿血培养作染色体核型分析，或应用染色体探针对羊水或胎儿血间期细胞真核直接原位杂交，了解染色体数目、结构异常。

处理

　　主要根据胎儿有无畸形及孕妇压迫症状的严重程度而定。　1.羊水过多合并胎儿畸形一旦确诊胎儿畸形、染色体异常，应及时终止妊娠，通常采用人工破膜引产。破膜时需注意：①高位破膜，让羊水缓慢流出，避免官腔内压突然降低而引起胎盘早剥；②羊水流出后腹部置沙袋维持腹压，以防休克；③手术操作过程中，需严密监测孕妇血压、心率变化；④注意阴道流血及宫高变化，以及早发现胎盘早剥。官腔内压力降低后，可考虑缩宫素静脉滴注引产。也可经腹羊膜腔穿刺放出适量羊水后，行依沙吖啶引产。 　　2.羊水过多合并正常胎儿对孕周不足37周，胎肺不成熟者，应尽可能延长孕周。 　　（1）一般治疗：低盐饮食、减少孕妇饮水量。卧床休息，取左侧卧位，改善子宫胎盘循环，预防早产。每周复查羊水指数及胎儿生长情况。 　　（2）羊膜穿刺减压：对压迫症状严重，孕周小、胎肺不成熟者，可考虑经腹羊膜穿刺放液，以缓解症状，延长孕周。放液时注意：①避开胎盘部位穿刺；②放液速度应缓慢，每小时不超过500ml，一次放液不超过l500ml，以孕妇症状缓解为度，放出羊水过多可引起早产；③有条件应在B型超声监测下进行；④密切注意孕妇血压、心率、呼吸变化；⑤严格消毒，防止感染，酌情用镇静药预防早产；⑥放液后3——4周如压迫症状重，可重复放液以减低官腔内压力。 　　（3）前列腺素合成酶抑制剂治疗：常用吲噪美辛，有抑制利尿作用，期望能抑制胎儿排尿减少羊水量。常用剂量为：吲哚美辛2.2～2.4mg／（k9.d），分3次Vl服。应用过程中应密切随访羊水量（每周二次测AFI）、胎儿超声心动图（用药后24小时一次，此后每周一次），发现羊水量明显减少或动脉导管狭窄，立即停药。 　　（4）病因治疗：若为妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠，需控制孕妇过高的血糖；母儿血型不合溶血，胎儿尚未成熟，而B型超声检查发现胎儿水肿，或脐血显示Hb<609／L，应考虑胎儿宫内输血。 　　（5）分娩期处理：自然临产后，应尽早人工破膜，除前述注意事项外，还应注意防止脐带脱垂。若破膜后宫缩仍乏力，可给予低浓度缩宫素静脉滴注，增强宫缩，密切观察产程进展。胎儿娩出后应及时应用宫缩剂，预防产后出血。

二、羊水过少

　　妊娠晚期羊水量少于300ml者称羊水过少（oligohydramnios）。发生率为0.sX——5.5％。因其对围生儿预后有明显的不良影响，近年受到越来越多的重视。

病因

　　主要与羊水产生减少或吸收、外漏增加有关。常见原因如下：1.胎儿泌尿道畸形先天性肾缺如或尿路梗阻，因胎儿无尿液生成或生成的尿液不能排入羊膜腔致妊娠中期后严重羊水过少。　2.胎盘功能不良如过期妊娠、胎儿宫内生长受限、妊娠期高血压疾病等，由于胎盘功能 　　不良、慢性胎儿宫内缺氧、血液重新分布，肾血管收缩，胎儿尿形成减少，致羊水过少。 　　3.胎膜早破羊水外漏速度大于再产生速度，常出现继发性羊水过少。 　　4.母体因素如孕妇脱水、血容量不足，血浆渗透压增高等，可使胎儿血浆渗透压相应增高，胎盘吸收羊水增加，同时胎儿肾小管重吸收水分增加，尿形成减少。此外孕妇应用某些药物（如吲哚美辛、利尿剂等）亦可引起羊水过少。 　　部分羊水过少原因不明。

对母儿影响

　　1.对胎儿的影响羊水过少是胎儿危险的重要信号，围生儿发病率和死亡率明显增高。与正常妊娠相比，轻度羊水过少围生儿死亡率增高13倍，而重度羊水过少增高47倍。主要死因是胎儿缺氧及畸形。妊娠中期重度羊水过少的胎儿畸形率很高，可达50.7％。其中先天性肾缺如所致的羊水过少，可引起典型Potter综合征（胎肺发育不良、扁平鼻、耳大位置低、肾及输尿管不发育、以及铲形手、弓形腿等），死亡率极高。而妊娠晚期羊水过少，常为胎盘功能不良及慢性胎儿宫内缺氧所致。羊水过少又可引起脐带受压，加重胎儿缺氧。羊水过少中约1／3新生儿、l／4胎儿发生酸中毒。 　　2.对孕妇的影响手术产几率增加。

诊断

　　1.临床表现：胎盘功能不良者常有胎动减少；胎膜早破者有阴道流液。腹部检查：宫高、腹围较小，尤以胎儿宫内生长受限者明显，有子宫紧裹胎儿感。临产后阴道检查时发现前羊水囊不明显，胎膜与胎儿先露部紧贴。人工破膜时发现羊水极少。 　　2.辅助检查： 　　（1）B型超声检查：是羊水过少的主要辅助诊断方法。妊娠晚期最大羊水池深度≤2cm，或羊水指数≤5cm，可诊断羊水过少；羊水指数8cm为可疑羊水过少。妊娠中期发现羊水过少时，应排除胎儿畸形。B型超声检查对先天性肾缺如、尿路梗阻、胎儿宫内生长受限有较高的诊断价值。 　　（2）羊水直接测量：破膜后，直接测量羊水，总羊水量<300m|，可诊断为羊水过少。 　　（3）其他检查：妊娠晚期发现羊水过少，应结合胎儿生物物理评分、胎儿电子监护仪检查、尿雌三醇、胎盘生乳素检测等，了解胎盘功能及评价胎儿宫内安危，及早发现胎儿宫内缺氧。

治疗

　　1.终止妊娠：对确诊胎儿畸形，或胎儿已成熟、胎盘功能严重不良者，应立即终止妊娠。对胎儿畸形者，常采用依沙丫啶羊膜腔内注射的方法引产；而妊娠足月合并严重胎盘功能不良或胎儿窘迫，估计短时间内不能经阴道分娩者，应行剖宫产术；对胎儿贮备力尚好，宫颈成熟者，可在密切监护下破膜后行缩宫素引产。产程中连续监测胎心变化，观察羊水性状。 　　2.补充羊水期待治疗若胎肺不成熟，无明显胎儿畸形者，可行羊膜腔输液补充羊水，尽量延长孕周。 　　（1）经腹羊膜腔输液：常在中期妊娠羊水过少时采用。主要有二个目的：①帮助诊断，羊膜腔内输入少量生理盐水，使B型超声扫描清晰度大大提高，有利于胎儿畸形的诊断；②预防胎肺发育不良，羊水过少时，羊膜腔压力低下（≤lmmHg），肺泡与羊膜腔的压力梯度增加，导致肺内液大量外流，使肺发育受损。羊膜腔内输液，使其压力轻度增加，有利于胎肺发育。具体方法：常规消毒腹部皮肤，在B型超声引导下避开胎盘行羊膜穿刺，以10ml／min速度输入37℃的0.9％氯化钠液200ml左右，若未发现明显胎儿畸形，应用宫缩抑制剂预防流产或早产。 　　（2）经宫颈羊膜腔输液：常在产程中或胎膜早破时使用。适合于羊水过少伴频繁胎心变异减速或羊水Ⅲ度粪染者。主要目的是缓解脐带受压，提高阴道安全分娩的可能性，以及稀释粪染的羊水，减少胎粪吸入综合征的发生。具体方法：常规消毒外阴、阴道，经宫颈放置官腔压力导管进羊膜腔，输入加温至37.C的0.9％氯化钠液300ml，输液速度为loml／min，如羊水指数达8cm.并解除胎心变异减速，则停止输液，否则再输250ml.若输液后AFl已≥8cm，但胎心减速不能改善亦应停止输液，按胎儿窘迫处理。输液过程中B型超声监测AFl、间断测量宫内压，可同时胎心内监护，注意无菌操作。

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